减重是一个永恒的话题，伴随着多数人大半生时光，同时也是医学上高度关注的健康问题。尽管“管住嘴，迈开腿”的六字箴言被大家所熟知，单纯靠生活习惯改变和增加运动实现体重控制的人少之又少。同时，人类对通过医学手段控制体重并治疗代谢疾病的尝试从未停止，近些年已成星火燎原之势。而2022年，随着多种治疗手段纷纷迎来其高光时刻，或许是中国医学减重真正发出声音，为广大超重和肥胖人群所知的第一年。
“生命以负熵为生。”——薛定谔，奥地利物理学家
根据熵增理论，生命体需要不断从环境摄取负熵——大多情况下是食物，以维持低熵状态。但显然过度的食物和能量摄入会引起超重、肥胖以及由此衍生的各种疾病。一个可能的解释是，过多的能量摄入和消耗产生了过多的正熵，而现代的低体力劳动模式，使正熵聚积于体内难以排出，进而引发了一系列疾病。
根据《2020中国居民营养与慢性病状况报告》，中国成人超重率达到34.3%，成人肥胖率达到16.4%，分别对应3亿超重人群及1.6亿肥胖人群，并呈逐年增长态势。
图：中国超重与肥胖患病率
特别值得一提的是，由于东亚人群在相同BMI时，面临比欧美人群更大的健康风险，我国对于超重和肥胖的定义低于WHO，如WHO界定BMI超过30即为肥胖，而此项中国定义为超过28。
显然，肥胖和超重患者会比正常体重人群面对更大的疾病风险。为此，2016年美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学学院会（ACE）提出以肥胖为基础的慢性病（Adiposity-based chronic disease, 简称ABCD)作为描述肥胖的新术语。
图：肥胖相关慢性疾病
“从消费者角度来说，到目前为止，关于肥胖的医疗解决方案中最成功的的是减重手术，因为它有良好的数据支持。”——Regina Herzlinger，哈佛商学院教授
外科手术是人类最早用于医学减重的手段，至今仍是疗效最显著、最持久的手段。减重外科的初始研究始于上世纪50-60年代的美国，但其快速发展是在腹腔镜技术成熟后，由于腔镜手术出血少、体表创伤小、康复速度快，逐渐被肥胖患者所接受。此外，随着对减重外科手术的研究，医学界逐渐发现减重外科手术对2型糖尿病有良好的治疗效果，至此，减重和代谢外科这个名字才正式确定下来，并在近20年迎来了黄金发展期。而中国首台减重外科手术开展于2003年，并在2007年形成指南，随后进入快速发展期。至2021年手术量达到25280台/年。
图：中国减重外科手术量（2003-2021）
2020年，知名经纪人杨天真在复旦大学附属华山医院完成了减重外科手术，并发布了一条近12分钟的Vlog，一举将减重手术带出圈。过往由于公立医院的公益属性，减重外科仅限于由医院通过传统媒体介绍，或由医生个人通过自媒体客观宣传。而这次杨天真尽管主要是为了治疗2型糖尿病，无心插柳的介绍也使得减重外科手术从幕后走向前台，一定程度上加快了手术量的增长。
从术式上看，历经多年演变，形成了袖状胃和胃旁路两种主流术式，且袖状胃由于手术简单、无需消化道重建、吻合口瘘概率小，在国外和国内均成为手术量最大的减重外科术式。
图：减重外科术式对比
尽管国内器械厂商、医院、医生都在大力推广外科减重，但即使2021年中国减重外科的手术量也仅达到美国的十分之一。究其背后的原因，还是由于手术的不可逆创伤、高额的费用，使得患者实际的接受比例很低。外科减重在中国的适应症为BMI≥27.5（伴有代谢疾病）或BMI≥32.5（未伴有代谢疾病），但一项研究显示，上海市开展的减重外科手术患者平均BMI达到了39.3，这也从侧面说明了外科手术在适应症人群中的渗透率之低。因此，推动医学减重的普及，还需要其他手段的加入。
“没有任何一种药物能达到这种程度的减重效果——这是一种改变游戏规则的药物。人们第一次可以通过药物达成只有减重手术才能实现的目标。”——Rachel Batterham，伦敦大学学院教授、医学部临床主任
各大药企从未停止对减重药物的研发，吃药打针就能瘦，也是消费者和患者的梦想。迄今为止，FDA共批准了5款药物用于超重和肥胖，依次是奥利司他（Xenical，Alli）、芬特明托吡酯（Qsymia）、纳曲酮安非他酮（Contrave）、利拉鲁肽（Saxenda）和司美格鲁肽（Wegovy），但考虑到其中的副作用和滥用风险，中国NMPA目前仅批准了奥利司他作为非处方药，以及司美格鲁肽的减重临床试验。同时，如二甲双胍、度拉糖肽、SGLT-2抑制剂等，也因部分明确的机理，被一些医生和减重爱好者在自身上尝试。
前文提到的Rachel Batterham医生赞不绝口的即为司美格鲁肽（Wegovy），作为目前市售最强的胰高血糖素样肽（GLP-1）受体激动剂，在临床试验中取得了注射68周减重18%的好成绩，其机理为促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空并抑制食欲，激活棕色脂肪代谢等。
但GLP-1类药物也并非完美，首先FDA获批适应症为BMI超过27且患有一种体重相关疾病的超重患者，或BMI超过30的肥胖患者，且目前为注射剂需冷链保存，仅此一项，已经阻拦了大部分患者合法合规获得药物的途径。况且目前司美格鲁肽仅在中国获批2型糖尿病适应症，减重所需的周注射剂量更大（1mg vs 2.4mg），超适应症和超剂量的应用，目前也带来了一部分监管风险。
同时从效果上，因为司美格鲁肽的每周注射设计，其血药浓度的波动在1倍到2倍之间，一周内效果差异较大，会有注射前2天的恶心、呕吐，以及最后2天的剂末效应。另外由于每个人的GLP-1和胰岛素基础分泌水平不同，药物疗效存在较大的个体差异性，尽管药物在科学上取得极大成功，但在商业上，患者的依从性仍是一个较大问题，据统计会有约30%的患者中途退出治疗。
无论如何，2021年在中国获批上市的司美格鲁肽，尽管伴随着超适应症用药的风险，仍点燃了民众对医学减重的热情，医学减重相比于各类疗效不明的“保健品”扳回一局。
“非手术减肥疗法将有助于治疗那些仅靠节食没有成功的人，我们离拥有下一代工具来为需要解决方案的人提供服务又近了一步。”——Jaime Ponce，美国代谢和减肥手术协会 (ASMBS) 前任主席
为了解决药物依从性的问题，同时避免手术带来的创伤，基于最朴素的物理减重手段，胃内减重球囊也是一个新的思路。目前已有多款减重球囊获得FDA和CE认证，全球累计植入超过30万例，积累了大量安全性和有效性数据。其原理是通过在胃内放置一个或多个球囊，并在其中填充气体或液体，达到长期占位的效果，并在半年内取出或排出，以抑制食欲。
图：全球主流胃内球囊对比
对比目前市面上主要的胃内球囊，ORBERA是最经典产品，但需要内镜植入和取出，提高医疗成本的同时，也增加了手术相关的风险。目前有报道的不良事件，即有部分与内镜手术或麻醉相关。
而以Elipse为代表的二代胃内球囊，在出厂前被包裹在胶囊中，通过吞咽方式置入到患者体内。在置入到患者胃内4-6个月间，球囊上部分材料降解，液体排空，空球囊在胃肠道蠕动下随粪便自然排出体外。整个治疗过程不需要借助胃镜，可避免对食道和胃壁的穿孔，也不需要对患者进行麻醉或镇静，避免了主要的风险来源。Allurion公司的Elipse球囊取得CE认证后，已在全球植入超过7万例，并在完善其美国临床试验以期获得FDA批准。对医生和患者来说，胃内球囊成功实现了药物减重到手术减重的过渡，完整补充了减重治疗的全链条。
图：器械减重应用场景
在胃内球囊赛道中，至善医疗研发的国内首个可吞咽可降解胃内球囊已经完成临床入组，预计于明年获批上市，给外科医生、内分泌科医生、肥胖患者增加了一个医学减重的利器。
国内药企已经大规模布局GLP-1药物及其减重适应症，包括华东医药、万邦生化、信达生物、恒瑞医药、爱美客、先为达等，在此不再赘述。器械减重的代表厂商包括至善医疗、糖吉医疗。
至善医疗成立于2017年，是一家专注于无创减重医疗器械研发、生产和销售的创新企业，以“让广大肥胖人群远离慢性病和提高生活质量”为使命，致力于成为高品质和高性价比的无创减重器械的提供者和全球无创减重技术创新的推动者。公司研发的国内首个“可吞咽可降解胃内球囊”已经完成临床入组，取得非常可喜的临床效果。公司同时布局了胃内填充剂等产品，从医学和消费两个场景切入医学减重市场。
糖吉医疗成立于2016年，先后成功研发了多款治疗肥胖症，2型糖尿病，非酒精性脂肪性肝病等代谢性疾病的创新型医疗器械。公司自主研发的“胃转流支架系统”已进入国家“创新医疗器械特别审查程序”，被国家药品监督管理局认定为三类创新医疗器械。目前已成功完成临床试验的器械治疗和取出关键时期，进入后期随访阶段。
随着减重代谢外科的发展、GLP-1药物普及，和胃内球囊、胃内填充剂等治疗手段的应用，医学减重毫无疑问迎来了属于它的春天。我们相信在不久的将来，随着各项医学减重手段趋向完美，人类自由控制体重不再是梦想。
尽管除了外科手术外，所有的减重手段均是暂时性的，结束治疗后不可避免会出现部分反弹，但减重的过程，可能就像大学时期的爱情，虽然绝大多数校园爱情注定会无疾而终，但在这个过程中，我们有机会成为更好的自己。
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